NUTRIZIONE ARTIFICIALE NEL PAZIENTE AFFETTO DA SARS-COV2. COME PUÒ LA NUTRIZIONE MIGLIORARE L'OUTCOME DELLA PATOLOGIA?

Nel Dicembre del 2019 a Wuhan, nella Repubblica Popolare Cinese, si è sviluppata una forma di polmonite associata ad insufficienza respiratoria, simile a quelle osservate durante l’epide- mia di SARS del 2003. Nel giro di 30 giorni essa si è diffusa al resto della Cina continentale, ai paesi vicini (in particolare Corea del Sud, Hong Kong, Singapore) e ad ovest verso l’Iran, l’Europa ed il continente americano, generando in pochi mesi, una vera e propria pandemia mondiale. In poco tempo l’infezione SARS-CoV2 ha dato dimostrazione della sua aggressività, alta contagiosità e letalità, rappresentando così una vera e propria sfida biologica e scientifica per la società odierna. I Coronavirus (sottofamiglia Orthoronavirinae, famiglia Coronaviridae, sottordine Corni- dovirineae, ordine Nidovirales) sono un vasto gruppo di virus respiratori che possono causare malattie da lievi a moderate: dal comune raffreddore a sindromi respiratorie come la MERS (sindrome respiratoria mediorientale, Middle East respiratory syndrome) e la SARS (sindrome respiratoria acuta grave, Severe Acute Respiratory Syndrome). Devono il loro nome alle protei- ne S (Spike) presenti nel peplomero virale che ricordano l’immagine di una corona. La fami- glia si suddivide a sua volta in sottogruppi identificati con le lettere dell’alfabeto greco: “alfa”, “beta”, “gamma” e “delta” coronavirus. Dal momento del contagio l’infezione da COVID-19 (dall’acronimo di COronaVIrus Disease) ha potuto tessere la sua trama di contagio manife- standosi sotto molteplici forme: del tutto asintomatiche, paucisintomatiche simil-influenzali, o con quadri sindromici severi/gravi meritevoli di ricovero ospedaliero e sovente di trattamento intensivistico. L’esordio della patologia infettiva rapido ed invasivo è caratterizzato da gravi deficit respiratori e spesso si associa a disturbi gastrointestinali che compromettono la capacità del paziente di alimentarsi adeguatamente sin dalle prime fasi della patologia. I dati GiViTi (Italian Grooup for the Evaluation of Interventions in Intensive Care), mostra- no che l’età media del paziente ricoverato in ICU è di 65 anni (58 nella seconda ondata), 80% maschi, BMI elevato (per lo più pazienti in sovrappeso o obesi); la maggioranza dei pazienti presenta differenti comorbidità quali: ipertensione, ipercolesterolemia, malattie cardiovascolari, diabete di tipo II, neoplasie, BPCO, malattia renale cronica, epatopatia, con un valore SAPS2 medio di 36,8. I dati mostrano una stretta correlazione tra lo stato infiammatorio, l’incidenza di comorbidità e la mortalità dei pazienti critici.1 Al momento dell’infezione, il nostro organismo adotta i seguenti meccanismi di difesa: • il primo è costituito da barriere fisiche come cute e mucose, succo gastrico, enzimi dige- stivi e microbiota intestinale; La nutrizione artificiale - bozza 2.pdf 202 001_224 vol_ Scarcella bz2.indd 198 198 21/07/2021 30/06/21 09:47:34 11.35.35 ������������������������������������������������� � CAPITOLO18 • il secondo meccanismo è caratterizzato dall’immunità innata; • il terzo meccanismo è caratterizzato dall’attivazione dell’immunità acquisita. Durante la fase proliferativa dell’immunità acquisita (responsabile della produzione di di- versi specifici anticorpi), le vitamine A, D, B, ferro e zinco, in qualità di coenzimi della reazione chimica stessa, modulano la risposta infiammatoria, la produzione degli anticorpi, potenziando in maniera attiva la risposta immunitaria del paziente e garantendo l’integrità delle barriere mucosali. Lo stato infiammatorio risulta essere correlato a un aumento di mortalità:3, 17 più se- vero è lo stato infiammatorio del paziente, maggiore risulta essere lo stato di malnutrizione16 e maggiore appare l’incidenza di acquisizione di infezioni nosocomiali.3 Il paziente COVID in terapia intensiva è un degente ipossiemico che, affetto da un severo stato di infiammazione, iperpiretico, che presenta un’elevata richiesta di ossigeno, sovente affetto da altre comorbidità e spesso malnutrito. Nella prima fase dell’infezione SARS-CoV2 il paziente COVID sperimenta anoressia, aggravata da tosse, febbre, dispnea, anosmia, ipossia e affaticamento: tutti questi fattori determinano una reale difficoltà nel mantenere un adeguato apporto nutritivo. In questo capitolo verranno presentati i dati dello studio condotto presso l’Azienda Santa Maria di Terni relativamente ai pazienti affetti da Sars-cov2 in Terapia Intensiva con protocollo nutrizionale specifico ed utilizzando una formula enterale iperproteica, ipercalorica, casein free, a bassa osmolarità, facilmente assorbibile, arricchita in elementi antinfiammatori come omega 3 e proteine del siero del latte. Si tratta di uno studio pilota monocentrico osservazio- nale, focalizzato sull’evoluzione clinica di pazienti affetti da COVID-19 ricoverati dal 9 marzo al 30 aprile 2020. Tali dati sono sotto la supervisione dell’Istituto superiore di Sanità. In base ai dati raccolti, al momento dell’ammissione in terapia intensiva, il paziente giunge già infiammato e malnutrito, viene monitorato bisettimanalmente dal punto di vista nutriziona- le, vengono valutati il valore di prealbuminemia e della PRC19, 20 e viene valutato giornalmente l’apporto proteico calorico. Nella maggior parte dei casi analizzati, i livelli di prealbuminemia all’ingresso sono molto bassi, confermando una condizione di malnutrizione e infiammazio- ne preesistente. Nella position paper 2020 ASPEN è stato evidenziato che i pazienti affetti da polmonite ARDS covid relata, presentano già prima del ricovero in ICU un livello basale di prealbuminemia basso.25, 26, 29, 30 Ciò aumenta il rischio nutrizionale ancor prima del ricovero in terapia intensiva. Soltanto recentemente, il valore di prealbuminemia è considerato un indicatore di rischio nutrizionale e infiammatorio e tale parametro è inversamente correlato allo stato di infiammazione indipen- dentemente dallo stato nutrizionale.2 C’è comunque solidale accordo nel ritenere la normalizzazione della prealbuminemia come un possibile indicatore della risoluzione dell’infiammazione, della riduzione del rischio nutri- zionale e del passaggio all’anabolismo. In ICU, i pazienti COVID sono ventilati meccanicamen- te per diversi giorni, in posizione prona, curarizzati, in NIV nella fase iniziale e finale del trat- tamento: tutte queste condizioni provocano uno stato di sarcopenia e miopatia. Un protocollo terapeutico nutrizionale specifico risulta essere fondamentale per garantire un miglior outcome in questa tipologia di pazienti.23, 24, 31